城乡医保一体化，实现“六个统一”，医疗保障水平、基本医保待遇逐年提高
本报讯（记者 何佳蔚 刘洋）“医保实现城乡全覆盖，城乡居民人人都可参保得到基本医疗保障。”市人社局相关负责人介绍，5年来，我市提高医保医疗保障水平，解决群众后顾之忧，截至10月底，全市医保参保人数已超过651.2万人。
近几年，我市以“消除城乡二元差距，人人享有基本医疗”为目标，改革创新，攻坚克难，着力构建多层次医疗保障体系，全面深化医药卫生体制改革，深入推进医疗保障脱贫攻坚，实现医疗保险城乡全覆盖，全面提升参保群众获得感。
医保制度体系全覆盖 城乡居民参保实现“六个统一”
“医保实现城乡全覆盖，我市由城镇职工医保和城乡居民医保共同组成的基本医保体系，织起了一张巨大的基本医疗保障网。”市人社局相关负责人表示，无论是机关企事业单位职工、城镇居民，还是农民、自由职业者，无论是老人还是儿童，都可以在医保制度中找到对应的参保形式，得到基本的医疗保障。截至2017年9月底，参保人数已超过651.2万人，其中城镇职工参保人数56.7万人，城乡居民参保人数594.5万人。
多层次保障体系逐步构建。全市建立了以城乡居民基本医疗保险为主体，大病保险、补充保险、公务员医疗补助、大病救助、医保扶贫等为补充的多层次、多形式的保障体系。一方面，增加了医保基金的抗风险能力，另一方面，可以满足不同人群多层次的医疗保障需求，为构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医疗保障体系奠定了基础。
城乡居民医保全面整合。南充实施市级统筹，推进城乡医保一体化发展，全市城乡居民实现了“六统一”，即“统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一数据管理、统一经办流程”，让广大城乡居民得到了真正的实惠。
基本医保待遇逐年提高。为充分发挥医保保障作用，我市逐年提高城镇职工、城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额，目前，全市城镇职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额调整至28万元，比2012年增长14.7万元，增幅达111%；城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额整至16万元，比2012年增长7.3万元，增幅达84%。
扩面征缴多渠道推进。截至9月底，全市基本医保覆盖人数已达651.2万人，完成目标任务的100.9%。职工基本医疗保险基金征收13.1亿元，完成目标任务的84.5%；居民基本医疗保险基金征收34.06亿元，完成目标任务的96.2%。
单病种付费达100余种 医保保障水平大幅提升
“我们进行支付付费制度改革，提高基金使用效能。”市人社局负责人介绍，我市实施以总额控制为主，病种付费、项目付费、人头付费相辅相成的适合南充实际的付费办法。科学确定总额控制分解因素，确保总额分解方案科学合理、阳光透明。大力推广病种付费，目前单病种付费达100余种，大大提高了基金的使用效能。
分级诊疗稳步推进，提高广大参保群众待遇。首先，实现了住院报销起付线、报销比例等相关指标向基层医疗机构倾斜。其中，乡镇卫生院起付线为150元，政策范围内报销比例为85%；城乡居民医保在二、三级医疗机构住院报销比例比过去新农合提高了5-10个百分点，在社区卫生服务中心等村级医疗机构发生的普通疾病门诊医疗费用纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围；未成年人治疗先天性心脏病和白血病医保基金报销比例为100%；治疗精神分裂症、恶性肿瘤等13种疾病报销比例上浮5%。其次，充分发挥城乡居民基本医疗保险与大病保险、补充医疗保险、医疗救助的协同互补作用，逐步建立稳定的重特大疾病保障机制，减轻重大疾病患者就医负担。
异地就医即时结算跨上新台阶。2014年，我市纳入全省异地就医联网结算平台，与省内376家医院实现了异地就医即时结算联网；2017年6月开始，我市率先纳入了国家异地就医联网结算平台，2017年8月，全市所有三级医疗单位都纳入了国家异地就医联网结算平台。异地就医即时结算方便了参保群众异地就医，减轻了群众经济压力，不让群众因报销而来回跑路，切实体现利民惠民。
医保扶贫助力精准脱贫，解决困难群众后顾之忧。我市实现了贫困人口享受基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险“三个100%”全覆盖；实现了建档立卡贫困人员基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和民政医疗救助“一站式”结算；实现了县域内定点医疗机构就医的政策范围内住院费用个人“零支付”；落实降低大病保险起付线，取消在县域内就诊的建档立卡贫困人口住院报销起付线；落实21种重大疾病门诊享受住院待遇；落实11种门诊慢病维持诊疗，个人支付不超过10%。截至目前，全市财政代缴贫困人口基本医保和补充商业医保个人缴费33.42万人，资金累计拨付7686.69万元；我市累计县域内住院16.99万人次，政策范围内住院医疗费用医保报销金额67864.26万元；2017年，我市将医保脱贫精准扶持政策扩大到2014、2015年已脱贫建档立卡贫困人口，全市医保脱贫扶持人口达到58.78万人。“有效解决了因病致贫、因病返贫问题，切实提升医疗保障水平，确保贫困人员真正享受到医保扶贫政策的红利。”该负责人说。
医保经办便民利民 参保群众享受“智慧医保”
“5年里，我市着力加强信息化建设，打造智慧医保。”据了解，市人社局统一改造升级全市网络经办系统，实施三网合一，网络延伸至各定点医院，并建立了36418个病种、178547个药品、109407个诊疗服务项目、1767个材料的“四库”，实现了市内定点医院异地就医即时结算，住院信息适时上传，真正做到了阳光经办，同时大力开展智能终端、移动终端建设，减少参保群众往返跑路，让广大参保群众享受到智能化带来的便捷。
着力加强服务平台建设，参保群众参保缴费、待遇享受更加方便快捷。城乡医保的整合，全市上线了“五险合一”的新业务经办网络，并将业务网络延伸到乡镇、社区，基层经办平台实现了市内就医、购药、结算一卡通，开通了省内、省外就医异地联网即时结算；开通了移动自助终端，实现了银行柜台、手机APP、网上银行、自助终端等多种缴费方式，方便了参保群众。
着力加强自身建设，提升服务质量。该局把“便民、惠民”作为医保工作的出发点和落脚点，进一步优化窗口业务经办流程，开展“树窗口形象，争当服务明星”活动，建立了医保业务风险点排查与防范机制，建立了决策、执行、监督相互制衡的管理体制，坚持重要业务办理实行初审、复核、审批三个环节，层层把关。
着力改革机制措施 医保基金监管平稳安全
此外，该局着力改革监管机制措施，做好全市“两定”的协议签订工作，全面实施住院与门诊统筹费用明细实时传输，深入推进定点医院评级制度，实施协议医疗机构信誉等级管理。全面推行住院与门诊统筹费用明细实时传输，深入推进定点医院评级制度，实施协议医疗机构信誉等级管理。强化日常监管，开展“两定”机构的专项巡查，把药品的进出库作为监管源头，重点查处骗保、串换药品、挂床住院等违规行为。近年来，全市累计现场监督检查协议医疗机构642家，定点药店318家，查出违规协议医疗机构225家，定点药店39家，暂停协议13家，责令整改违规单位共计266家，累计拒付违规费用211.04万元。
着力提升监管智能化水平，2015年建立了医疗服务适时监控系统，2016年建立了智能审核系统，适时监控系统主要立足于过程监控、事中提醒，智能审核系统重点对费用明细逐条审核、事后拒付，二者相辅相成，互为补充，监管效果明显。
着力加强基金管理，城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。建立健全了基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金的使用效能。
着力强化监管体制机制，成立了南充市医疗保险监督检查领导小组，规范监督管理行为，加强对定点机构的日常监管。建立了部门联动工作机制，设立全市严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为工作联席会议制度，以严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为。
智慧仪陇APP
《仪陇新闻》2025.06.06